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本报讯（记者 曲经纬）高压严打，对违法违规使用医保基金“零容忍”……日前，北京市医疗保障局联合五部门开启了以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。昨天，集中发布了30起典型案例，对使用医保基金的违法违规行为起到警示作用。据介绍，2022年，全市拒付或追回医保基金1.65亿元，全年办理投诉举报218件，处罚款达1.42亿元。
医保基金是人民的“看病钱”，也事关医保制度健康持续发展。此次披露的30起典型案例，涉及参保人员通过伪造生存证明材料骗取医保待遇、开具药品后转卖骗保、冒名就医、社保卡外借他人使用、使用本人社保卡为他人开药、委托他人代开药产生违规费用等6种类型。其中，使用本人社保卡为他人开药的案例最为普遍，共曝光了18起。案例覆盖东城、西城、海淀、朝阳、大兴、石景山、顺义、密云、怀柔、门头沟、房山、延庆和经济技术开发区。涉案人员既有普通市民，也有医药代表。
“此次集中曝光30起典型案例，希望营造社会关注并引导市民自觉维护医保基金安全的氛围。”市医保局表示，北京市严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，着力构建“三横三纵”的监管体系，逐步形成以法治为保障，信用为基础，多形式检查、大数据监管为依托，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。
尤其强化智能监管，制定医保基金智能审核知识库和智能监管规则库，明确13类1.1万条规则明细，建立针对参保人员的16项数据筛查规则。市区两级医保部门通过飞行检查、专项检查、交叉互查等形式开展定点医药机构全覆盖检查。2022年拒付或追回医保基金1.65亿元。加强行政执法，全年办理投诉举报218件，处罚款1.42亿元。
记者了解到，集中宣传月期间，北京市以系统宣传解读相关法律法规和政策措施为主线，开展市区联动宣传活动、集中曝光典型案例、短视频征集展播等活动。
据悉，北京市已连续五年开展医保基金监管集中宣传月活动。
相关链接：部分案例摘录
伪造生存证明材料骗取医保待遇
2022年3月，大兴区医保局接到相关部门移送线索，反映社会化退休人员王某之子王某某涉嫌伪造其父亲生存证明材料骗取医保待遇。经核查，王某某提供的其父亲生存证明等材料确系伪造。
2005年1月至2021年8月期间，王某某在其父亲已死亡的情况下，仍然领取医保待遇21000.35元，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条等规定，医保部门将案件线索移送至公安机关。截至目前，公安机关已开展立案侦查，王某某在取保候审期间已将违规费用全部交回。
社保卡外借他人使用
2021年5月，西城区医保局接到举报线索，反映西城区参保人牛某将社保卡借给亲属看病开药。西城区医保局通过数据分析及调查核实，发现2016年1月至2019年12月，牛某将自己的社保卡借给其妻子的妹妹看病开药使用。经核查，涉及违规费用132559.98元。
西城区医保局追回违规费用，对参保人牛某予以停卡处理；为举报人申报举报奖励款13756元；此案移交公安机关处理。
使用本人社保卡为他人开药
2022年4月，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人张某使用自己及其配偶社保卡给亲戚开药。朝阳区医保局通过调查，发现张某为某医药公司代表，2017年4月至2019年3月，为完成指标业绩在定点医疗机构拿自己及配偶社保卡开取其所在公司药物给亲戚。经核查，共涉及违规费用54450.32元。朝阳区医保局追回违规费用，对参保人张某予以停卡处理。
开具药品后转卖骗保
2020年7月，密云区医保局收到举报线索，反映马某某等人存在通过从多个个人手中收取药品后贩卖牟利的行为。医保部门接到举报后，及时移送公安机关，该案后由密云区公安分局立案侦查。
2021年8月，依据《中华人民共和国刑法》，密云区人民法院作出判决，马某某等人犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月至一年一个月不等，并处罚金人民币九千元至一万元不等。
北京市医保局对密云区检察院于2021年7月至2023年1月间移送的马某某等31人使用本人或他人社保卡开药贩卖骗保的行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，分别作出行政处罚决定，共收缴罚款1314332元，追回医保基金657166元。
冒名就医
2022年10月，北京市医保局接到海淀区医保局移送的案件线索。经调查，2021年12月7日至2021年12月31日期间，唐某某持他人社保卡冒名就医，骗取医保基金4826.03元。调查中，唐某某如实陈述违法事实，主动退回全部医保基金损失。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的规定，对唐某某处以骗取医保基金金额1倍即4826.03元罚款。
委托他人代开药产生违规费用
2022年8月，延庆区医保局通过数据筛查，发现延庆区某单位职工贺某存在违规嫌疑。经约谈本人调查后发现，2021年以来，贺某将社保卡邮寄给医师开药发生非本人费用，涉及违规费用1783.7元。延庆区医保局追回违规费用，对参保人贺某予以停卡处理。