02版:新闻总第204期 >2021-07-28编印

北京普惠健康保热点问题本报帮您问了
设免赔额“门槛”重点抗大病风险
刊发日期:2021-07-28 阅读次数: 作者:admin  语音阅读:

本报讯(记者 潘福达)为北京医保参保人定制的“北京普惠健康保”于日前上线,掀起了“全城投保”的热潮。针对市民近日来最关注的热点问题,记者联系相关负责人给予解答。

“北京普惠健康保”是专为北京医保参保人定制,紧密衔接基本医疗保险的一款普惠的商业健康保险产品。“本市的退休人员,现在外省居住,可以参保吗?”“医保由外省转移到北京,可以参保吗?”……关于参保条件的咨询占了不少比例。记者获悉,只要投保人是北京市基本医疗保险参保人,就可以投保该产品。市民需要注意的是,投保本产品时,本人的北京基本医保必须是在保状态。

如果首次投保为健康人群,保障生效后因患特定既往症并发生理赔,第二年续保是否属于特定既往症人群?据介绍,在连续参保的情况下,投保人可继续按照健康人群比例赔付,因此投保人应注意自身保障的连续性。

很多市民都关心,这款产品的具体理赔情况如何?举例来说,假设Y先生以健康人群身份投保,因肺癌多次住院治疗,总治疗费用85.2万元,其中医保报销25.45万元,大病保险报销25.41万元,个人还需承担医疗费用34.34万元(自付14.64万元+自费19.7万元)。为了得到更好的治疗,医生建议他使用肺癌特药欧狄沃,光药费开销就高达39.96万元。投保“北京普惠健康保”后,Y先生只花195元就能获得赔付44.45万元。

这个赔付数字是如何计算出来的?根据保障方案,赔付金额包括三部分,分别为医保内门诊+住院医疗费用(自付一+自付二)赔付、医保外住院医疗费用(自费)赔付、外购特药赔付。第一部分赔付金额为【14.64万元-3.04万元(免赔额)】*80%,即9.28万元;第二部分为【19.7万元-2万元(免赔额)】*70%,即12.39万元;第三部分为【39.96万元-2万元(免赔额)】*60%,即22.78万元。由此计算,这三个赔付数字加起来为44.45万元。值得一提的是,如果Y先生选择海外特药,第三部分的赔付金额将为32.17万元,总赔付金额能达到53.84万元。

假设另一位X先生已经患有肺癌,大多数的商业医疗险都不能保,或者能保不能赔,有了“北京普惠健康保”后,他不但可以参保,在符合赔付条件的范围内也可以获得赔付,只是作为既往症人群,免赔额和赔付比例与健康人群有差异。具体来说,特定既往症包括恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病等五类。

什么是免赔额?“北京普惠健康保”为什么要设置免赔额?据介绍,免赔额是在保险期间内发生的、虽然属于保险责任范围内的医疗费用,但依照保险合同约定需由被保险人自行承担,只有可报销金额超过了免赔额,保险公司才会赔付。“北京普惠健康保”设置免赔额,可降低赔付率,让保费更亲民。该产品主要帮助投保人抵御大病风险,减轻大额医疗支出带来的家庭经济负担,免赔额设置为2万元至4万元,就是考虑到大多数家庭可能都承受得起这个费用。